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圖|曾芯敏、陳祖傑、實習編輯 張家瑋 文|陳祖傑、實習編輯 張家瑋

你所不知道的健保4》「分級醫療」有用嗎? 入不敷出的健保怎麼救?

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結論先講
結論先講:自105年調降健保費率起,健保財務連續4年赤字;2019年虧損數字就達到469億新台幣。為了解決不斷虧損的狀況,近年來健保署積極推動「分級醫療」,希望國人改變就醫習慣,從而妥善分配醫療資源、緩解健保財務壓力。然而,分級醫療執行上仍有不少問題,醫師、民間團體認為,除了分級醫療,政府還可以做得更多。

調降費率 健保從此入不敷出

自2016年調降費率後,健保就開始入不敷出。(圖/曾芯敏)


台灣健保實施至今已屆滿25年,並在2013年進入「二代健保」,開始徵收「補充保費」,收入變多,健保盈餘也隨著增加。


然而,健保盈餘變多,讓外界認為健保應該適度調降費率,因此從2016年1月起,一般健保費率從4.91%調降至4.69%;補充保費費率從2%調降至1.91%,起扣金額也從5000元放寬到20000元。


自此,健保就一直處於虧損的狀態,2019年,更虧損高達逾新台幣469億。


可是,為何零點幾個百分點的調整,就足以讓健保從盈轉虧?


「一般費率跟每個人有關,影響層面非常大。」健保署承保組副組長許周珠說。


健保是台灣社會的重要資源,既然寶貴就更需要好好守護,讓後代可以持續使用。


但是,該如何翻轉健保持續虧損的局面呢?


調漲費率當然是個立竿見影的方法,可是對於部分收入不多的國人來說,這會加重他們的負擔。許周珠表示,調整費率會從兩個原則思考:第一,量能負擔,考量要增加誰的保費負擔?誰有能力多付保費?第二,使用者付費:誰用得多,誰就要多付。


當中,使用者付費是相對比較「公平」的做法,許周珠指出,針對常「逛醫院」、一天到晚跑到醫院要求檢驗的使用者,當然可以考慮增加他們的部分負擔。不過,政府同時也要照顧弱勢人士,不能讓他們負擔太重無法看病。


調整費率往往會引起爭議,也需要時間達成共識,所以近年來健保署積極推動分級醫療。希望從改變民眾就醫習慣開始,紓緩健保壓力。


健保署承保組副組長許周珠(陳祖傑/攝)


什麼是分級醫療?


台灣醫院分為四大類別:醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所,各級醫院負有不同的照護任務與角色:醫學中心負有研究、教學以及急重症病患的治療照護,其他層級醫院則另負有任務及功能。


不過,台灣民眾常有「大醫院比小醫院好」的迷思,讓本應處理重症、手術的醫學中心,門診經常大排長龍;相反,一般基層診所卻乏人問津,導致醫療資源分配不均,造成許多浪費。


近年來,健保署推動分級醫療,宣導「厝邊好醫師、社區好醫院」的概念,希望民眾生病時,先到住處附近的診所就醫,經醫師專業診療後,若有需要再行轉診。


除了教育和宣導,2017年健保署也將民眾直接到醫學中心看門診的部分負擔調高60元。如果經轉診到區域醫院或醫學中心,部分負擔將減收40元。此外,民眾到醫學中心急診,檢傷分類為3、4、5級者,部分負擔將多收100元。


簡單來說,目前健保署希望藉著提高民眾直接到醫學中心的部分負擔,讓民眾生病時,先到基層診所或地區醫院掛號看病;從而達到分級醫療的效果。


根據健保署在今年8月公布的報告顯示,今年1-6月跟2017年同期比較,醫學中心就醫占率從10.56%減少至9.98%;區域醫院就醫占率從14.95%降至14.27%;地區醫院就醫占率由約9.82%增加至10.97%;基層院所就醫占率由64.67%增加至64.79%。


照理來說,提高直接到醫學中心就醫的部分負擔,目的是要讓民眾願意到基層診所或區域醫院,但數據顯示,目前的成效是有限的。


我們訪問了醫事行動聯盟發起人吳欣岱、台灣勞工陣線秘書長孫友聯,他們對於該如何落實分級醫療,各有看法。


孫友聯:執行分級醫療 大醫院應減少門診量


國人「逛醫院」文化所造成的影響,醫界早有討論。然而該如何解決,提高部分負擔似乎作用不大。孫友聯認為,要讓民眾建立到診所看病的習慣,醫學中心等大醫院應該先進行門診減量,民眾到大醫院排隊成本變高,自然有誘因到診所就醫。


事實上,衛福部從2018年7月開始,推動區域醫院、醫學中心等大醫院,門診必須減量2%,若未達標,健保不予給付。


2018年第三季,90家大醫院中有70家達標,其中19家醫學中心有13家達標,預計減少給付1.34億點醫療點數,等於醫院須自行吸收醫療費用支出。


不過到了2018年第四季,90家大醫院中只有55家達標,8家醫學中心、27家區域醫院未達標,預計減少給付3.55億點醫療點數。


衛福部期盼,5年後可降低醫學中心、區域醫院等門診量10%,成效如何,仍需時間證明。


孫友聯表示,要做到分級醫療,醫院、民眾都有責任:大醫院需要減少門診量,民眾也要改變「有事沒事都先跑到大醫院」的習慣。


孫友聯認為,大醫院門診減量,民眾到大醫院排隊成本變高,自然有誘因到診所就醫。(張家瑋/攝)


吳欣岱:有轉診單才可以進大醫院、增加醫療行政費用


台灣醫院的門診十分開放,但民眾一窩蜂地湧進大醫院看病,對醫療體系是不小的負擔。吳欣岱建議,民眾要有其他地方的轉診單才能進大醫院。


她以美國的醫療體系作為例子。在美國,醫院的專科醫師通常只負責急重症病人的治療,不負責幫一般門診的病人看診。一般民眾的健康把關則由家庭醫師負責,普通的小病痛或是健康檢查,一律由家庭醫師負責診斷及治療。當病情超出家醫負責的範疇,民眾持家庭醫師開的「轉診單」,才能進醫院給專科醫師看病。


吳欣岱表示:「在美國,今天假設有1個人不舒服去到醫院,除了急診之外很難找到願意馬上看診的醫生。排到門診之後,如果要進一步治療,常常必須要轉診。」


吳欣岱認為,應該要增加撥給醫療行政的費用。美國的醫療行政費用佔總支出的13%,反觀台灣只有1%。她表示,有足夠的醫療行政費用,醫院才能更妥善地分配醫療資源、分派預算、謹慎判斷要不要接收病人,或是轉介到診所。


吳欣岱建議,台灣可學習美國醫療做法,民眾要有其他地方的轉診單才能進大醫院。(圖/吳欣岱提供)


健保問題難解 政府須拿出魄力


健保已連續4年入不敷出,如果無法解決,對於政府、民眾都是一大負擔。然而,因為健保改革將牽涉到全國人民的利益,往往被視為「潘朵拉的盒子」。就連在抗疫任務中獲得高支持率的衛福部長陳時中,提出調漲健保費後,也引發不少反對聲浪。


要翻轉健保持續虧損的現狀,政府必須拿出魄力。在醫療費用總支出日益增加的情況下,目前分級醫療、減少大醫院門診量,也不過是杯水車薪,起不了太大作用。


4年前,健保財務健康,成為調降費率的誘因;如今,健保持續虧損,也應該適當的調漲費用。只有在增加收入,同時減少支出的條件下,健保才有翻轉的機會。