調降費率 健保從此入不敷出
台灣健保實施至今已屆滿25年，並在2013年進入「二代健保」，開始徵收「補充保費」，收入變多，健保盈餘也隨著增加。
然而，健保盈餘變多，讓外界認為健保應該適度調降費率，因此從2016年1月起，一般健保費率從4.91%調降至4.69%；補充保費費率從2%調降至1.91%，起扣金額也從5000元放寬到20000元。
自此，健保就一直處於虧損的狀態，2019年，更虧損高達逾新台幣469億。
可是，為何零點幾個百分點的調整，就足以讓健保從盈轉虧？
「一般費率跟每個人有關，影響層面非常大。」健保署承保組副組長許周珠說。
健保是台灣社會的重要資源，既然寶貴就更需要好好守護，讓後代可以持續使用。
但是，該如何翻轉健保持續虧損的局面呢？
調漲費率當然是個立竿見影的方法，可是對於部分收入不多的國人來說，這會加重他們的負擔。許周珠表示，調整費率會從兩個原則思考：第一，量能負擔，考量要增加誰的保費負擔？誰有能力多付保費？第二，使用者付費：誰用得多，誰就要多付。
當中，使用者付費是相對比較「公平」的做法，許周珠指出，針對常「逛醫院」、一天到晚跑到醫院要求檢驗的使用者，當然可以考慮增加他們的部分負擔。不過，政府同時也要照顧弱勢人士，不能讓他們負擔太重無法看病。
調整費率往往會引起爭議，也需要時間達成共識，所以近年來健保署積極推動分級醫療。希望從改變民眾就醫習慣開始，紓緩健保壓力。
什麼是分級醫療？
台灣醫院分為四大類別：醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所，各級醫院負有不同的照護任務與角色：醫學中心負有研究、教學以及急重症病患的治療照護，其他層級醫院則另負有任務及功能。
不過，台灣民眾常有「大醫院比小醫院好」的迷思，讓本應處理重症、手術的醫學中心，門診經常大排長龍；相反，一般基層診所卻乏人問津，導致醫療資源分配不均，造成許多浪費。
近年來，健保署推動分級醫療，宣導「厝邊好醫師、社區好醫院」的概念，希望民眾生病時，先到住處附近的診所就醫，經醫師專業診療後，若有需要再行轉診。
除了教育和宣導，2017年健保署也將民眾直接到醫學中心看門診的部分負擔調高60元。如果經轉診到區域醫院或醫學中心，部分負擔將減收40元。此外，民眾到醫學中心急診，檢傷分類為3、4、5級者，部分負擔將多收100元。
簡單來說，目前健保署希望藉著提高民眾直接到醫學中心的部分負擔，讓民眾生病時，先到基層診所或地區醫院掛號看病；從而達到分級醫療的效果。
根據健保署在今年8月公布的報告顯示，今年1-6月跟2017年同期比較，醫學中心就醫占率從10.56%減少至9.98%；區域醫院就醫占率從14.95%降至14.27%；地區醫院就醫占率由約9.82%增加至10.97%；基層院所就醫占率由64.67%增加至64.79%。
照理來說，提高直接到醫學中心就醫的部分負擔，目的是要讓民眾願意到基層診所或區域醫院，但數據顯示，目前的成效是有限的。
我們訪問了醫事行動聯盟發起人吳欣岱、台灣勞工陣線秘書長孫友聯，他們對於該如何落實分級醫療，各有看法。
孫友聯：執行分級醫療 大醫院應減少門診量
國人「逛醫院」文化所造成的影響，醫界早有討論。然而該如何解決，提高部分負擔似乎作用不大。孫友聯認為，要讓民眾建立到診所看病的習慣，醫學中心等大醫院應該先進行門診減量，民眾到大醫院排隊成本變高，自然有誘因到診所就醫。
事實上，衛福部從2018年7月開始，推動區域醫院、醫學中心等大醫院，門診必須減量2%，若未達標，健保不予給付。
2018年第三季，90家大醫院中有70家達標，其中19家醫學中心有13家達標，預計減少給付1.34億點醫療點數，等於醫院須自行吸收醫療費用支出。
不過到了2018年第四季，90家大醫院中只有55家達標，8家醫學中心、27家區域醫院未達標，預計減少給付3.55億點醫療點數。
衛福部期盼，5年後可降低醫學中心、區域醫院等門診量10%，成效如何，仍需時間證明。
孫友聯表示，要做到分級醫療，醫院、民眾都有責任：大醫院需要減少門診量，民眾也要改變「有事沒事都先跑到大醫院」的習慣。
吳欣岱：有轉診單才可以進大醫院、增加醫療行政費用
台灣醫院的門診十分開放，但民眾一窩蜂地湧進大醫院看病，對醫療體系是不小的負擔。吳欣岱建議，民眾要有其他地方的轉診單才能進大醫院。
她以美國的醫療體系作為例子。在美國，醫院的專科醫師通常只負責急重症病人的治療，不負責幫一般門診的病人看診。一般民眾的健康把關則由家庭醫師負責，普通的小病痛或是健康檢查，一律由家庭醫師負責診斷及治療。當病情超出家醫負責的範疇，民眾持家庭醫師開的「轉診單」，才能進醫院給專科醫師看病。
吳欣岱表示：「在美國，今天假設有1個人不舒服去到醫院，除了急診之外很難找到願意馬上看診的醫生。排到門診之後，如果要進一步治療，常常必須要轉診。」
吳欣岱認為，應該要增加撥給醫療行政的費用。美國的醫療行政費用佔總支出的13%，反觀台灣只有1%。她表示，有足夠的醫療行政費用，醫院才能更妥善地分配醫療資源、分派預算、謹慎判斷要不要接收病人，或是轉介到診所。
健保問題難解 政府須拿出魄力
健保已連續4年入不敷出，如果無法解決，對於政府、民眾都是一大負擔。然而，因為健保改革將牽涉到全國人民的利益，往往被視為「潘朵拉的盒子」。就連在抗疫任務中獲得高支持率的衛福部長陳時中，提出調漲健保費後，也引發不少反對聲浪。
要翻轉健保持續虧損的現狀，政府必須拿出魄力。在醫療費用總支出日益增加的情況下，目前分級醫療、減少大醫院門診量，也不過是杯水車薪，起不了太大作用。
4年前，健保財務健康，成為調降費率的誘因；如今，健保持續虧損，也應該適當的調漲費用。只有在增加收入，同時減少支出的條件下，健保才有翻轉的機會。